Recuerdo cuando era chico y acompañaba a mi padre a su trabajo, verlo caminar con ella puesta y luego voltear a mi alrededor y ver tantos entes caminando orgullos con otra igual sobre sus hombros, en realidad es que era un objeto cuasi mágico con el cual soñaba vestirme alguna vez. De niños algunos sueñan [...]
Lo he dicho varias ocasiones, el sistema público de salud en nuestro país no funciona adecuadamente y estoy inmerso en él, pero esta vez no lo achacaré al gobierno (únicamente). Creo que como en muchas cosas, los gobiernos paternalistas (conste que advertí que no es únicamente) mal acostumbran a sus pueblos, quienes fácilmente caen en [...]
Todos sabemos que la Medicina avanza a pasos agigantados, del mismo modo que la Tecnología, de hecho muchas veces estos van de la mano. A pocos les sorprenden los avances encuanto a los nuevos sistemas de Imagenología, los sistemas de monitorización cardiaca o las nuevas técnicas quirúrgicas a través de robots, sinceramente no entiendo el [...]
Leía mi bandeja de entrada en Google Reader, donde ya tengo varias entradas por leer. De las primeras que reviso casi siempre son las de Medicina y las de Ciencia, siendo en estas dónde encontré la entrada que publica María García-Puente Sánchez, desde España, sobre el Testamento Vital.
Pues bien, he querido retomar un poco este tema para analizarlo desde tres perspectivas que conozco bien, el médico, el familiar y el paciente. Lo haré no en segmentos independientes, sino como un collage de pensamientos que espero poder hilar.
En sí el Testamento Vital (Documento de Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas) es un documento por medio del cual el sujeto expresa el modo en que desea se aborde su enfermedad en caso en que por algún motivo físico o mental se encuentre incapacitado para hacerlo e incluso posterior a su padecimiento, sobre el destino de los órganos y de su cuerpo. Este documento no trata en forma específica sobre el tema de eutanasia, aunque en muchos países donde esta figura legal existe y está permitida, también es posible establecerlo a través de dicho escrito.
Su origen se remonta a Luis Kutner, cofundador de Amnistía Internacional y tomó nuevo auge posterior a que en España se estableciera como un documento legal en el 2002. En México se ha discutido de él, pero por más que he buscado en internet (necesito un poco de asesoría legal), me parece que no hay todavía nada legalmente establecido, si bien se acepta un documento prefirmado como autorización para el uso de órganos, siempre se recurre nuevamente a consultar a los familiares y conocidos en caso de encontrarse en el nosocomio, al igual que en el uso de técnicas de reanimación cardiopulmonar u otras técnicas invasivas; en conclusión, el documento pierde validez legal en nuestro país.
Es ahí donde quiero ahondar y el motivo por el cual este documento de María García-Puente me motivo a iniciar este análisis. En la República Mexicana, al igual que en muchos otros países de habla hispana (me refiero a ellos puesto que Medtropoli.net está en castellano) aún no contamos con una regulación de voluntades anticipadas, lo que conlleva a una serie de atrocidades, tanto por parte del médico com de los familiares, guíados por sentimientos confusos e inclusive como una práctica “defensiva” contra posibles demandas.
No podemos olvidar que el médico se debe al bienestar de su paciente y que si bien en muchas ocasiones muchas intervenciones que se realizan pueden resultar de inicio molestas (no hay cirugía que no provoque un mínimo de molestia al menos), éstas deben de obedecer a una relación de “costo-beneficio” en donde los efectos adversos sean justificables por los resultados obtenidos en la calidad de vida del paciente, comprendiendo esta, no solo como la ausencia de enfermedad, tal y como el concepto de salud de la O. M. S. nos indica.
Es así, que el galeno debe aprender a dejar a un lado ese sentimiento de salvador de vidas, puesto que no es mejor médico aquel que evita que sus pacientes mueran, sino aquél que hace que sus pacientes mientras vivan lo hagan plenamente y que si han de morir (todos lo harémos) lo hagan lo más placenteramente posible, libres de agonías y sufrimientos. A veces pareciese que únicamente somos calificados por el número de enfermos que sacamos de paro cardiorespiratorio sin importar las condiciones de “vida” que representen, que hayan perdido el automatismo respiratorio e inclusive padezcan de “muerte cerebral” (Si bien legalmente esta es la definición de muerte, son muchos los casos en que pacientes en dicho estado permanecen conectados a ventiladores mecánicos y reciben alimentación paraenteral) ¿Acaso esta es una condición de vida digna?
Perdón si mi comparación resulta ofensiva para alguien, pero en ocasiones como amante de los animales que soy, me he topado dando gracias de que con mis perros he podido pedir que se les “duerma” y no como con los humanos. Aún tengo conflictos al hablar de eutanasia, no con otros médicos, ni con religiosos o con ciudadanos comunes y corrientes, estos conflicos están dados por mí mismo, a quien como humano en ocasiones me cuesta trabajo lidiar con el sufrimiento de otro, aún más cuando se sabe que no hay una solución posible para ello que no sea la muerte. Es por ello que evitaré tocar el tema el día de hoy, por un lado, porque el Documento de Voluntades Anticipadas no es per se una solicitud de eutanasia y porque yo en este momento no tengo una postura definida por lo que podría ocasionar controversias.
Lo que si queda claro es que se esté o no de acuerdo con la eutanasia, esta es definida como la aceleración de la muerte o inclusive provocar la misma a través de la aplicación de algún medicamento o la realización de alguna técnica que culmine con el fin de la vida. La división con otras prácticas es sumamente delgada y de ahí que surjan tantas controversias y es que hay quienes hablan de una eutanasia activa y otra pasiva, la primera la hemos definido ya, pero la pasiva es la suspensión de tratamientos con el fin de acelerar la muerte, esto podría confundirse con lo que algunos bioéticos denominan ortotanasia, siendo honestos es lo que a mí me resulta más confuso, considerándome partidario de la ortotanasia como se podrá notar en próximos párrafos y artículos.
Se juzga por lo general a quien practica la eutanasia, pero sinceramente no creo que no haya algún médico, sin importar nacionalidad, religión, línea política, etc. que no haya tenido alguna vez un paciente frente a él, a quién por desear ayudarlo no le haya pasado por la mente al menos la frase “más le valía morirse”, “ojalá muera pronto para que descanse” o cualquier otra frase, más o menos igual de dramática, así es que aunque no se comparta la postura, no nos resulta tampoco extraño el origen de la misma. De igual modo, creo que todos los médicos hemos vivido el lado opuesto, en donde al ver morir a un paciente sin importar la edad, el sexo o la enfermedad, no hayamos pensado en tratar de “resucitarlo” y en este caso sin lugar a dudas, más de uno (incluyéndome) hemos caído en realizar esfuerzos inhumanos por “rescatarlo de la muerte”, los casos como estos son más dramáticos cuando se trata de niños, jóvenes o madres, pero también lo hemos visto en ancianos e inclusive hombres solitarios que por lo general se han ganado la simpatía del personal.
Lo anterior responde a que en la generalidad de las Escuelas y Facultades de Medicina no se nos enseña a lidiar con ella, nuestra eterna compañera, la muerte. Por lo general, se le liga con fracaso en la práctica médica, lo que conlleva aún más a la práctica de la distanasia. A veces resulta controversial ver a médicos que te dan argumentos en pro de la eutanasia llevar a cabo maniobras invasivas, aplicación de medicamentos que prolongan la vida en pacientes en los que en muchas ocasiones únicamente se consigue prolongar el sufrimiento; cuando se les cuestiona y confronta, se dan cuenta de que lo que han hecho pareciese responder a un instinto adquirido en la Universidad, el médico “salva vidas” o bien a una especie de reflejo de supervivencia ante la ola creciente de demandas.
Ante el párrafo anterior y esperando no perder el hilo del análisis diría que si bien hay defensa jurídica para aquél médico que no quiera practicar la eutanasia, parece que no hay defensa para quién se niegue a practicar la distanasia y es que esta siempre será vista como un abandono terapéutico y no como un hecho a favor del paciente. Así pues, que la única defensa que pudiera quedarle al médico es tener el apoyo firmado del paciente mismo (y que por lo general es el último que se pide en caso de poderse), pero en México y creo que en otros países, la decisión final la tienen los familiares que se encuentren en ese momento en la sala de espera, quienes muchas veces guíados por el dolor del momento, sentimientos de culpabilidad o de dependencia o inclusive por falsas compasiones, pueden tomar decisiones no siempre bien premeditadas, inclusive me he topado en más de una ocasión con quien se contradice en menos de 5 minutos. Definitivamente el mismo familiar, aunque en el momento pudiera no entenderlo, es uno de los más beneficiados de que el paciente hubiese elaborado un documento de voluntades adelantadas.
La búsqueda de una respuesta en torno a este tema me ha llevado a consultar y estudiar un poco de Tanatología, pero dentro de esta disciplina, al igual que en cualquier otra, existen vertientes, muchas convergentes, pero otras antagónicas y es que sobre esto habrá tantas opiniones como cabezas hay, lo que no puede quedar en duda es que el médico se debe a su paciente y al bienestar de él, por ende, debe ser siempre analítico del peso que sus acciones tendrán sobre la calidad de vida y/o muerte que obtendrá su paciente, siendo siempre respetuoso de la voluntad que el individuo tiene sobre sus tratamientos, recordemos lo que mencionaba en el artículo previo, el paciente es el dueño de su propia salud y por ende de su propia vida, por lo que debemos tratar de infundir en nuestros pacientes la elaboración de su “testamento vital”.
Aunque quede en el aire la pregunta ¿el hombre tiene derecho a decidir cómo, cuándo y en dónde morirá? ¿Por qué no dejan su opinión?
Hoy en día la palabra empoderamiento está de moda. Campañas políticas hablan del empoderamiento de la mujer, del indígena, etc. En Medicina esto no podría ser la excepción y hablamos del empoderamiento del paciente, es decir, la capacidad que tiene el enfermo o usuario de un servicio a tomar decisiones entorno a su salud, a [...]
He pasado ya mucho tiempo escribiendo sobre la calidad de la atención en el paciente, sobre la insatisfacción laboral, etc. También en Twitter y Facebook alucinan mis quejas sobre las autoridades, pero pocas veces he hablado de lo que mantiene aquí, a pesar de estar molesto, cansado y sí, en ocasiones bastante desmotivado; tal pareciese [...]
Una constante en las Facultades y Escuelas de Medicina, es el continuo preguntar de todos los profesores al alumnado ¿por qué escogieron Medicina? Y casi tan reiteradas veces como se pregunte se oyen las mismas respuestas, rara vez oímos un motivo económico, casi todos son por el interés de ayudar al prójimo y las ganas [...]
Fue gracias a @pastanaga que conocí al doctor Carlos Matabuena, mejor conocido en Twitter como @CarlosMatabuena, inicialmente lo empecé a seguir por ser médico, porque además decía amar la tecnología, así que empezaba a sentirme identificado con él, pero de pronto me dí cuenta que compartíamos algo más, ambos buscámos en la medicina el lado más humano, disfrutamos con la relación médico-paciente de forma más cercana. Me doy cuenta a través de su blog carlosmatabuena.com que busca eso, precisamente una Medicina más cercana al paciente, lleva tiempo sin actualizarse ese espacio (seguro como yo, quisieramos escribir a diario pero de pronto hay cosas que nos impiden hacerlo), pero es posible seguir sus comentarios en Twitter o en algunas otras publicaciones y en verdad, darme cuenta que la Medicina “humana” no ha perdido adeptos a lo largo del mundo, me hace tener esperanzas en este punto en el que siento se ha tecnificado demasiado la atención de los pacientes.
Ya comentaba antes, que el término usuario, para referirse a quien acude a un centro de salud, ya sea una clínica comuninataria o un hospital de alta especialidad, en lugar de paciente, me causa algo de escozor, es verdad también que el término de paciente resulta algo contradictorio, entiendo que surge de aquél que espera “paciente” la cura de su padecimiento, pero también es cierto que por más que queramos no siempre gozan, por razones obvias y comprensibles, de dicha virtud o característica, pero el llamarles usuarios, siento que convierte a la Medicina únicamente en un servicio y pierde todo el contexto humanitario, casi apostólico que tiene. Un riesgo, cierto es, de que se vea tan caritativo, es que la gente pocas veces comprende que los médicos también somos seres humanos, que tenemos necesidades, que comemos, tenemos familias que atender y mantener, nos cansamos, nos enfermamos, etc. pero al menos yo y sé que mi padre y otros como Carlos Matabuena, todavía guardamos ese sentimiento cuasi mágico del médico cercano al enfermo.
Al menos para mí, es sumamente gratificante sentir el aprecio de la gente, el abrazo que te da un paciente al salir del consultorio, a pesar de que tal vez no le diste la mejor de las noticias, el que te digan que eres un ángel (creas o no en ellos), el que te colmen de bendiciones (seas o no agnóstico), en fin, esos pequeños detalles, suplen muchas veces lo mal remunerado de la carrera, al menos en mi país a nivel institucional, pero veo con tristeza que muchos de mis compañeros no lo creen o no lo sienten así y muchísimo menos los burócratas encargados de las áreas de planeación en salud, en dónde buscan reducir los tiempos de consulta, con la finalidad de obtener mayor productividad como si esto hablara de mayor calidad en la atención, como ya decía en mi artículo previo, eso definitivamente no es un parámetro. (Aclaro que en este caso hablo en particular de otras instituciones y no en la que laboro, aunque sí entran en quienes piensan que a más pacientes mejor servicio).
Hablar de que el médico ve enfermos, también resulta algo complicado, pues solemos pensar que el médico únicamente cura enfermedades, no alcanzamos muchas veces, inclusive los mismos galenos a concebir la función de prevenir, la de rehabilitar y mucho menos la de acompañar, esta última que a mí tanto me ha gustado y creo que de ahí mi gusto por las enfermedades crónicas y los pacientes ancianos. Resulta que cuando uno acompaña a su paciente, recibe más de lo que puede dar, es el paciente quien le enseña al médico y no el galeno quien atiende al enfermo.
Veo a veces con nostalgia, películas del pasado en el que el médico era visto como una persona importante en el pueblo, no porque quiera el reconocimiento, los aplausos o la admiración, sino porque en aquél entonces el médico realmente era cercano a su gente, hoy en día, lo que oímos de los doctores son quejas sobre sus costos, sobre lo mal qu los atendieron, etc. Muchas veces creo que injustificadamente, pues como menciono, también merecemos cobrar, ganar por nuestro trabajo, por el esfuerzo que realizamos día a día por mantenernos actualizados (ya hablaré en otra ocasión de esta otra parte que me fascina) y porque al igual que el paciente, somos seres humanos. Pero estoy seguro que si el médico no hubiera perdido y hablo en forma general, el sentido humanitario de la Medicina, si dejase de ver a la persona que tiene en frente como una enfermedad o un órgano y se diera tiempo de adentrarse en sus sentimientos y pensamientos, no solo sería mejor profesionista, sino que más fácilmente podría inclusive cobrar por ello y el paciente gustoso lo pagaría, como quien paga dinerales por un servicio más vanal que la salud misma.
Soy amante confeso de la tecnología, de los avances de la ciencia y de la computación, pero a veces no me gusta ver que los doctores ya solo ven a sus pacientes a través de un tomógrafo, saben de él por lo que leen en la computadora y si les preguntas por el color de sus ojos, a veces ni el oftalmólogo mismo puede decírtelo. Creo que la tecnología y las herramientas que nos brinda, debemos tomarlas como eso, como herramientas, me gusta el hecho del expediente electrónico y espero con ansias que en México se de ese paso que lleva detenido tanto tiempo por los legisladores para que se acepte como un medio de resguardo de la información y dejemos de tener que depender de computadoras y papel al mismo tiempo (para quienes no me entiendan, en mi país aunque ya se tiene el expediente electrónico, hay que imprimir todo, puesto que no es aún legalmente reconocido como un medio de resguardo de la información), pero le veo una dificultad, un pero, como todo en esta vida, el paciente siente en ocasiones lejano a su médico porque ve más el monitor de su computadora que su cara, he buscado formas, que creo han solucionado esta situación en mi consulta, pero porque en parte, afortunadamente, sigo gozando de “tiempo” para atenderlos, así que si les dedico tiempo y lugo volteo al monitor, no se sienten excluidos, además de que siempre les recalco la importancia de anotarlo todo.
En fin, parte de este espacio, como se habrá visto, será destinado a defender lo que para mí es vital en la Medicina, el trato humanista, que más allá del científico que llevo en mí, que exige pruebas de todo, que ama la Medicina Basada en la Evidencia, que reclamo por estudios metodológicamente bien planteados, estoy convencido de que si el galeno a la otra de estar frente a su paciente, no logra ser humano y estar al nivel del enfermo, de nada sirve ninguna publicación, ninguna guía internacional o el método diagnóstico con mayor especifidad y sensibilidad demostrados.
Hablaré también de la Medicina Basada en la Evidencia, puntos que en el pasado de la Medtropoli.net eran muy importantes y dónde el doctor Rafael Bravo (@rafabravo) a sido un ejemplo desde que empecé con este proyecto, interrumpido muchas veces en 1999.
Querer imponer un método científico y riguroso a todo, es decir caer en la tendencia positivista, suele ser un error de los médicos, matemáticos, etc. En general todo aquel que hace Ciencia, aunque en realidad aquí empieza a crearme ámpula el hecho de que lo humanístico, no sea Ciencia, yo creo que sí lo es, pero bueno, hablemos pues de el hecho de tener que seguir un paso determinado, al que conocemos como método, para alcanzar un fin, que generalmente debe de poder ser medible y demostrable.
Es curioso para mí ver, que algo que es realmente cualitativo, como es la calidad de la atención, no solo en la Medicina, sino en cualquier servicio en donde existe una interacción entre el prestador de un servicio y el usuario del mismo, querámos medirlo en forma cuantitativa, asignándole un número a nuestro “grado de satisfacción”, como si esto pudiese representar algo, comentaba con gente de dedicada a realizar encuestas, me comentaban que lo único que significa es que tú comparas con un determinado número por ejemplo del 0 al 10 tu agrado, alegría, enojo, etc. y es nuevamente bajo tu perspectiva que escoges un número, muy diferente a la forma de verlo de otro, pero si ambos toman por ejemplo el 7, serán catalogádos dentro del mismo grupo, al final de cuentas si yo llegó y te digo, estoy 7 ¿significa algo para tí?
Actualmente, en la maestría estoy viendo precisamente diseño cuestionarios que nos ofrezcan la posibilidad de transformar lo cualitativo a cuantitativo ¿pero realmente podemos volver un número nuestras opiniones y sentimientos? ¿Un paciente puede decir cuan contento se encuentra por la atención recibida de su médico? ¿Es más importante el tiempo que el paciente espera en la sala de espera o la calidez o frialdad con que su médico lo atiende? ¿Un número puede calificar realmente la efectividad de un tratamiento determinado o la agudeza de un galeno para llegar al diagnóstico?
La verdad es que más allá de mi espíritu científico, en donde el positivismo reina y las matemáticas gobiernan a través de la estadística y todo busca ser demostrable, creo que la calidad de la atención, ya sea en un consultorio médico, un hospital o en el supermercado, no puede ser medido con escalas numéricas, no hay un sistema que pueda expresar lo que yo siento que no sean las palabras, aunque soy consciente de que eso hace más difícil a cualquiera que quiera ejercer su labor dentro del área de Calidad de medir la satisfacción de toda una población, ello me justifica el uso de las encuestas y las variables numéricas, pero me aleja de la cercanía de lo que desde siempre he comprendido como la relación médico-paciente.
Últimamente en mi cuenta de Twitter, he comentado infinidad de veces que no me agrada el hecho de que se mida la calidad de la atención que se brinda, en función de la “productividad” obtenida, inclusive en cuanto al tiempo que un paciente se encuentra esperando en la sala de espera, ello no habla para nada de cómo se siente en mi consultorio, si para él o ella resulta un martírio esperar 10 minutos de más o como lo he visto en muchos de los “usuarios” (hablaré después de estos términos) de la unidad donde trabajo, no les pesa esperar ese tiempo, porque saben perfectamente que será retribuído en su atención, puesto que si un día necesitan más tiempo para que les explique y aclare todas sus dudas podrán tenerlo y no serán corridos del consultorio con un hasta dentro de un mes, frío y sin más, y eso si es que acaso les dirigen la palabra, porque ya está el otro paciente entrando al consultorio.
En fin, no hay encuestas que lo valoren, pero creo que más vale la palmada en la espalda del paciente cuando se retira, la sonrisa afectuosa cuando llega, el trato cálido y amable cuando entra al consultorio y que de pronto vean que el médico está tan interesado por ellos que hasta se acuerda del nombre de alguno de sus nietos o que se iban a ir a la playa después de haber ahorrado toda la vida y les pregunte por ello. Lo siento, voy encontra de mi propia mentalidad positivista en donde pido demostración de muchas cosas y sigo un método para casi todo lo que hago y me gusta sí, pero curiosamente si aquello me apasiona, me llena más y realmente cumple con mi vocación el hecho de poder ayudar y ser apreciado por mis pacientes y ello no se mide en grados de confiaza de una prueba ni lo encuentro en las tablas de Z, no hay rho de Spearman que lo mida, ni nada por el estilo, simplemente es valorable con el abrazo, el beso, o simplemente el cariño que tus pacientes te puedan demostrar.
