la borla del ombligo

Fue gracias a @pastanaga que conocí al doctor Carlos Matabuena, mejor conocido en Twitter como @CarlosMatabuena, inicialmente lo empecé a seguir por ser médico, porque además decía amar la tecnología, así que empezaba a sentirme identificado con él, pero de pronto me dí cuenta que compartíamos algo más, ambos buscámos en la medicina el lado más humano, disfrutamos con la relación médico-paciente de forma más cercana. Me doy cuenta a través de su blog carlosmatabuena.com que busca eso, precisamente una Medicina más cercana al paciente, lleva tiempo sin actualizarse ese espacio (seguro como yo, quisieramos escribir a diario pero de pronto hay cosas que nos impiden hacerlo), pero es posible seguir sus comentarios en Twitter o en algunas otras publicaciones y en verdad, darme cuenta que la Medicina “humana” no ha perdido adeptos a lo largo del mundo, me hace tener esperanzas en este punto en el que siento se ha tecnificado demasiado la atención de los pacientes.

Ya comentaba antes, que el término usuario, para referirse a quien acude a un centro de salud, ya sea una clínica comuninataria o un hospital de alta especialidad, en lugar de paciente, me causa algo de escozor, es verdad también que el término de paciente resulta algo contradictorio, entiendo que surge de aquél que espera “paciente” la cura de su padecimiento, pero también es cierto que por más que queramos no siempre gozan, por razones obvias y comprensibles, de dicha virtud o característica, pero el llamarles usuarios, siento que convierte a la Medicina únicamente en un servicio y pierde todo el contexto humanitario, casi apostólico que tiene. Un riesgo, cierto es, de que se vea tan caritativo, es que la gente pocas veces comprende que los médicos también somos seres humanos, que tenemos necesidades, que comemos, tenemos familias que atender y mantener, nos cansamos, nos enfermamos, etc. pero al menos yo y sé que mi padre y otros como Carlos Matabuena, todavía guardamos ese sentimiento cuasi mágico del médico cercano al enfermo.

Al menos para mí, es sumamente gratificante sentir el aprecio de la gente, el abrazo que te da un paciente al salir del consultorio, a pesar de que tal vez no le diste la mejor de las noticias, el que te digan que eres un ángel (creas o no en ellos), el que te colmen de bendiciones (seas o no agnóstico), en fin, esos pequeños detalles, suplen muchas veces lo mal remunerado de la carrera, al menos en mi país a nivel institucional, pero veo con tristeza que muchos de mis compañeros no lo creen o no lo sienten así y muchísimo menos los burócratas encargados de las áreas de planeación en salud, en dónde buscan reducir los tiempos de consulta, con la finalidad de obtener mayor productividad como si esto hablara de mayor calidad en la atención, como ya decía en mi artículo previo, eso definitivamente no es un parámetro. (Aclaro que en este caso hablo en particular de otras instituciones y no en la que laboro, aunque sí entran en quienes piensan que a más pacientes mejor servicio).

Hablar de que el médico ve enfermos, también resulta algo complicado, pues solemos pensar que el médico únicamente cura enfermedades, no alcanzamos muchas veces, inclusive los mismos galenos a concebir la función de prevenir, la de rehabilitar y mucho menos la de acompañar, esta última que a mí tanto me ha gustado y creo que de ahí mi gusto por las enfermedades crónicas y los pacientes ancianos. Resulta que cuando uno acompaña a su paciente, recibe más de lo que puede dar, es el paciente quien le enseña al médico y no el galeno quien atiende al enfermo.

Veo a veces con nostalgia, películas del pasado en el que el médico era visto como una persona importante en el pueblo, no porque quiera el reconocimiento, los aplausos o la admiración, sino porque en aquél entonces el médico realmente era cercano a su gente, hoy en día, lo que oímos de los doctores son quejas sobre sus costos, sobre lo mal qu los atendieron, etc. Muchas veces creo que injustificadamente, pues como menciono, también merecemos cobrar, ganar por nuestro trabajo, por el esfuerzo que realizamos día a día por mantenernos actualizados (ya hablaré en otra ocasión de esta otra parte que me fascina) y porque al igual que el paciente, somos seres humanos. Pero estoy seguro que si el médico no hubiera perdido y hablo en forma general, el sentido humanitario de la Medicina, si dejase de ver a la persona que tiene en frente como una enfermedad o un órgano y se diera tiempo de adentrarse en sus sentimientos y pensamientos, no solo sería mejor profesionista, sino que más fácilmente podría inclusive cobrar por ello y el paciente gustoso lo pagaría, como quien paga dinerales por un servicio más vanal que la salud misma.

Soy amante confeso de la tecnología, de los avances de la ciencia y de la computación, pero a veces no me gusta ver que los doctores ya solo ven a sus pacientes a través de un tomógrafo, saben de él por lo que leen en la computadora y si les preguntas por el color de sus ojos, a veces ni el oftalmólogo mismo puede decírtelo. Creo que la tecnología y las herramientas que nos brinda, debemos tomarlas como eso, como herramientas, me gusta el hecho del expediente electrónico y espero con ansias que en México se de ese paso que lleva detenido tanto tiempo por los legisladores para que se acepte como un medio de resguardo de la información y dejemos de tener que depender de computadoras y papel al mismo tiempo (para quienes no me entiendan, en mi país aunque ya se tiene el expediente electrónico, hay que imprimir todo, puesto que no es aún legalmente reconocido como un medio de resguardo de la información), pero le veo una dificultad, un pero, como todo en esta vida, el paciente siente en ocasiones lejano a su médico porque ve más el monitor de su computadora que su cara, he buscado formas, que creo han solucionado esta situación en mi consulta, pero porque en parte, afortunadamente, sigo gozando de “tiempo” para atenderlos, así que si les dedico tiempo y lugo volteo al monitor, no se sienten excluidos, además de que siempre les recalco la importancia de anotarlo todo.

En fin, parte de este espacio, como se habrá visto, será destinado a defender lo que para mí es vital en la Medicina, el trato humanista, que más allá del científico que llevo en mí, que exige pruebas de todo, que ama la Medicina Basada en la Evidencia, que reclamo por estudios metodológicamente bien planteados, estoy convencido de que si el galeno a la otra de estar frente a su paciente, no logra ser humano y estar al nivel del enfermo, de nada sirve ninguna publicación, ninguna guía internacional o el método diagnóstico con mayor especifidad y sensibilidad demostrados.

Hablaré también de la Medicina Basada en la Evidencia, puntos que en el pasado de la Medtropoli.net eran muy importantes y dónde el doctor Rafael Bravo (@rafabravo) a sido un ejemplo desde que empecé con este proyecto, interrumpido muchas veces en 1999.

Querer imponer un método científico y riguroso a todo, es decir caer en la tendencia positivista, suele ser un error de los médicos, matemáticos, etc. En general todo aquel que hace Ciencia, aunque en realidad aquí empieza a crearme ámpula el hecho de que lo humanístico, no sea Ciencia, yo creo que sí lo es, pero bueno, hablemos pues de el hecho de tener que seguir un paso determinado, al que conocemos como método, para alcanzar un fin, que generalmente debe de poder ser medible y demostrable.

Es curioso para mí ver, que algo que es realmente cualitativo, como es la calidad de la atención, no solo en la Medicina, sino en cualquier servicio en donde existe una interacción entre el prestador de un servicio y el usuario del mismo, querámos medirlo en forma cuantitativa, asignándole un número a nuestro “grado de satisfacción”, como si esto pudiese representar algo, comentaba con gente de dedicada a realizar encuestas, me comentaban que lo único que significa es que tú comparas con un determinado número por ejemplo del 0 al 10 tu agrado, alegría, enojo, etc. y es nuevamente bajo tu perspectiva que escoges un número, muy diferente a la forma de verlo de otro, pero si ambos toman por ejemplo el 7, serán catalogádos dentro del mismo grupo, al final de cuentas si yo llegó y te digo, estoy 7 ¿significa algo para tí?

Actualmente, en la maestría estoy viendo precisamente diseño cuestionarios que nos ofrezcan la posibilidad de transformar lo cualitativo a cuantitativo ¿pero realmente podemos volver un número nuestras opiniones y sentimientos? ¿Un paciente puede decir cuan contento se encuentra por la atención recibida de su médico? ¿Es más importante el tiempo que el paciente espera en la sala de espera o la calidez o frialdad con que su médico lo atiende? ¿Un número puede calificar realmente la efectividad de un tratamiento determinado o la agudeza de un galeno para llegar al diagnóstico?

La verdad es que más allá de mi espíritu científico, en donde el positivismo reina y las matemáticas gobiernan a través de la estadística y todo busca ser demostrable, creo que la calidad de la atención, ya sea en un consultorio médico, un hospital o en el supermercado, no puede ser medido con escalas numéricas, no hay un sistema que pueda expresar lo que yo siento que no sean las palabras, aunque soy consciente de que eso hace más difícil a cualquiera que quiera ejercer su labor dentro del área de Calidad de medir la satisfacción de toda una población, ello me justifica el uso de las encuestas y las variables numéricas, pero me aleja de la cercanía de lo que desde siempre he comprendido como la relación médico-paciente.

Últimamente en mi cuenta de Twitter, he comentado infinidad de veces que no me agrada el hecho de que se mida la calidad de la atención que se brinda, en función de la “productividad” obtenida, inclusive en cuanto al tiempo que un paciente se encuentra esperando en la sala de espera, ello no habla para nada de cómo se siente en mi consultorio, si para él o ella resulta un martírio esperar 10 minutos de más o como lo he visto en muchos de los “usuarios” (hablaré después de estos términos) de la unidad donde trabajo, no les pesa esperar ese tiempo, porque saben perfectamente que será retribuído en su atención, puesto que si un día necesitan más tiempo para que les explique y aclare todas sus dudas podrán tenerlo y no serán corridos del consultorio con un hasta dentro de un mes, frío y sin más, y eso si es que acaso les dirigen la palabra, porque ya está el otro paciente entrando al consultorio.

En fin, no hay encuestas que lo valoren, pero creo que más vale la palmada en la espalda del paciente cuando se retira, la sonrisa afectuosa cuando llega, el trato cálido y amable cuando entra al consultorio y que de pronto vean que el médico está tan interesado por ellos que hasta se acuerda del nombre de alguno de sus nietos o que se iban a ir a la playa después de haber ahorrado toda la vida y les pregunte por ello. Lo siento, voy encontra de mi propia mentalidad positivista en donde pido demostración de muchas cosas y sigo un método para casi todo lo que hago y me gusta sí, pero curiosamente si aquello me apasiona, me llena más y realmente cumple con mi vocación el hecho de poder ayudar y ser apreciado por mis pacientes y ello no se mide en grados de confiaza de una prueba ni lo encuentro en las tablas de Z, no hay rho de Spearman que lo mida, ni nada por el estilo, simplemente es valorable con el abrazo, el beso, o simplemente el cariño que tus pacientes te puedan demostrar.

Como ya es costumbre, año con año la American Diabetes Association expidió al final del año pasado, en la revista Diabetes Care, las guías títuladas “Standards of Medical Care in Diabetes – 2010?, como ya lo he mencionado en artículos previos, desde hace 6 años (Guías sobre Diabetes y Nuevas Guías sobre Diabetes) la ADA únicamente publica actualizaciones, basándose en las guías publicadas en el 2004. En la primera de las entregas en este sitio pueden encontrar la versión del 2004.

Hoy dejo a su alcance la actualización 2010, donde tal vez lo que debemos destacar es un cambio en los criterios de diagnóstico, en donde se bien permanecen los anteriores (2 mediciones en diferentes días iguales o superiores a 126 mg/dL de glucosa en ayunas, una medición igual o superior a 200 mg/dL al azar, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con un valor superior a 200 mg/dL a las dos horas) se agrega por primera vez, y después de muchos análisis, la HbA1C, considerandose que aquel paciente que presente un valor igual o mayor a 6.5% deberá ser considerado como paciente con Diabetes Mellitus.

Así mismo, queda bajo concenso, “relajar” los criterios de control a una HbA1C de 7.0%, como respuesta de los estudios ADVANCE, ACCORD y VADT publicados a finales del 2008 y que ya el año pasado se veían reflejados en las guías, permaneciendo en aquella ocasión aún, la posibilidad de considerar el 6.5% en pacientes de reciente diagnóstico y sin complicaciones micro y macrovasculares, posterior a un análisis de diferentes estudios y opiniones, se vió que era recomendable estandarizar un valor más holgado, para evitar complicaciones secundarias a un control estricto que pudiese llevar a Hipoglucemias y sus consecuencias.

Sin más, les dejo a su disposición el suplemento completo, el cual se encuentra en un archivo .zip, por lo que necesitarán programas como Winzip para Windows o Stuffit en caso de Mac OS X.

Standards of Medical Care of Diabetes – ADA 2010